[x] ปิดหน้าต่างนี้
Powered by _SCRIPT _VERSION

  
บทความ
ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทย: สัมฤทธิ์ผลและความท้าทาย

ศุกร์ ที่ 25 เดือน พฤษภาคม พ.ศ.2555


ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทย: สัมฤทธิ์ผลและความท้าทาย1

               นับเป็นเวลาร่วมสี่ทศวรรษหลังจากที่ประเทศไทยพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานระบบบริการสาธารณสุข และอีกร่วมสามทศวรรษในการพัฒนาระบบประกันสุขภาพระบบต่างๆ จนสามารถสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้แก่ประชาชนได้ในปี พ.ศ. 2545 ประชาชนจึงมีหลักประกันสุขภาพและสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพตามชุดสิทธิประโยชน์ที่จัดให้ได้ทุกคน แม้มีปัจจัยหลายประการที่นำมาซึ่งความสำเร็จดังกล่าว แต่ที่สำคัญที่สุดคงไม่พ้นความมุ่งมั่นในการปฏิรูปของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
 
               ภายหลังการประกาศนโยบายดังกล่าวจากรัฐบาลไทยได้ปีเดียวระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าสามารถครอบคลุมประชากรไทยได้ถึง 47 ล้านคน หรือร้อยละ 75 ของประชากรทั้งหมด ซึ่งกลุ่มคนเหล่านี้ไม่อยู่ในความครอบคลุมของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และประกันสังคม โดยระบบใหม่นี้ได้รวมประชากรประมาณ 18 ล้านคนที่ก่อนหน้านี้ไม่มีประกันสุขภาพใดๆ เข้ามาอยู่ในระบบ ความน่าทึ่งของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทยไม่เพียงแต่สามารถขยายความครอบคลุมได้อย่างรวดเร็วเท่านั้น แต่ยังเกิดขึ้นหลังวิกฤตเศรษฐกิจเอเชียไม่นาน (พ.ศ. 2540) และเป็นประเทศที่มีรายได้ประชาชาติต่อหัวเพียง 1,900 เหรียญสหรัฐ โดยมิได้ฟังเสียงคัดค้านจากผู้เชี่ยวชาญต่างประเทศซึ่งเชื่อว่าระบบดังกล่าวไม่สามารถอยู่รอดทางการเงิน
 
               นอกจากนี้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งอาศัยระบบภาษียังมีสัมฤทธิ์ผลที่น่าประทับใจในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา ระบบดังกล่าวสามารถทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพเพิ่มขึ้น ลดภาระรายจ่ายของประชาชนด้านค่ารักษาพยาบาล และปกป้องครัวเรือนจากภาระเสี่ยงด้านค่ารักษาพยาบาล หลักฐานเชิงประจักษ์แสดงให้เห็นว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าประสบความสำเร็จในเป้าประสงค์เชิงนโยบายทั้งสามด้านในระยะเวลาอันสั้น และดีขึ้นอย่างต่อเนื่องตลอดช่วงทศวรรษที่ผ่านมา (ความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการ การปกป้องครัวเรือนจากภาระค่าใช้จ่ายที่สูงจนอาจทำให้ล้มละลาย และการลดอุบัติการณ์ความยากจนอันเนื่องจากภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล)
 
               ตัวอย่างความสำเร็จ คือ จำนวนการใช้บริการผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นจาก 2.41 ครั้งต่อคนต่อปีในปี พ.ศ. 2546 เป็น 3.64 ครั้งต่อคนต่อปีในปี พ.ศ. 2554 และอัตราการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นเกือบเท่าตัวในช่วงเวลาเดียวกัน นอกจากนั้นข้อมูลในปี พ.ศ. 2553 ยังชี้ให้เห็นว่าความชุกของประชาชนไทยที่เข้าไม่ถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น (unmet need) อยู่ในระดับที่ต่ำมาก อุบัติการณ์ของภาระค่าใช้จ่ายที่อาจทำให้ล้มละลายในกลุ่มคนจนลดลงจากร้อยละ 6.8 ในปี พ.ศ. 2538 เหลือร้อยละ 2.8 ในปี พ.ศ. 2551 นอกจากนั้นอุบัติการณ์ของความยากจนอันเนื่องจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ซึ่งวัดจากครัวเรือนที่มีรายได้เหนือเส้นความยากจนต้องมีรายได้คงเหลือต่ำกว่าเส้นความยากจนภายหลังจ่ายค่ารักษาพยาบาลก็ลดลงอย่างมากจากร้อยละ 2.7 ในปี พ.ศ. 2543 ซึ่งเป็นช่วงก่อนมีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าเหลือร้อยละ 0.49 ในปี พ.ศ. 2552 ตัวชี้วัดซึ่งบ่งชี้ความสำเร็จของระบบดังกล่าวได้เป็นอย่างดีอีกประการ คือระดับความพึงพอใจที่สูงของประชาชนซึ่งเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 83 ในปี พ.ศ. 2546 เป็นร้อยละ 90 ในปี พ.ศ. 2553 นอกจากนั้น แม้กลุ่มผู้ให้บริการพึงพอใจต่อระบบดังกล่าวค่อนข้างต่ำในระยะแรก คือเพียงร้อยละ 39 ในปี พ.ศ. 2547 แต่ก็เพิ่มสูงขึ้นเป็นร้อยละ 79 ในปี พ.ศ. 2553
 
               จากการประเมินการดำเนินงานของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วงทศวรรษแรกอย่างรอบด้าน ซึ่งทำการประเมินในปี พ.ศ. 2554 ในกรอบห้าด้านหลักด้วยกัน คือ การพัฒนานโยบายและการออกแบบระบบบริบทด้านนโยบายรัฐและการปฏิรูปอื่นของรัฐ การดำเนินนโยบาย ระบบอภิบาล และผลกระทบของนโยบาย โดยทีมนักวิจัยไทยห้าทีมด้วยกัน พบว่า
 
               เป้าหมายหลักของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ การสร้างความเป็นธรรมแก่ประชาชนไทยในระบบสาธารณสุข โดยมีลักษณะสำคัญสามประการคือ 1) อิงระบบภาษีและไม่ต้องจ่ายค่าบริการเมื่อไปใช้บริการ 2) ครอบคลุมสิทธิประโยชน์อย่างรอบด้านและให้ความสำคัญกับระบบบริการปฐมภูมิ 3) ใช้งบประมาณและจ่ายค่าบริการแบบปลายปิดเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย นอกจากนั้นระบบนี้ยังครอบคลุมบริการด้านการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค รวมทั้งยังมีกลไกในการคุ้มครองสิทธิแก่ประชาชน ให้ข้อมูล และรับเรื่องร้องเรียน มีระบบการชดเชยกรณีได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล รวมถึงการกำหนดให้โรงพยาบาลต้องมีระบบพัฒนาคุณภาพบริการ (hospital accreditation)
 
               กลุ่มนักการเมือง ภาคประชาสังคม และนักวิชาการ ต่างมีบทบาทสำคัญในการผลักดันการปฏิรูประบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทั้งนี้ประสบการณ์ทั้งด้านบวกและลบจากระบบประกันสุขภาพอื่นๆ ที่มีการดำเนินงานก่อนหน้านี้ถูกนำมาใช้ในการออกแบบระบบ และการที่ประเทศไทยสามารถขยายการให้หลักประกันแก่ประชาชนทุกคนได้อย่างรวดเร็วก็เนื่องจากมีพื้นฐานที่พร้อมสำหรับการดำเนินงาน คือ มีโครงสร้างการให้บริการภาครัฐที่ครอบคลุมเต็มทุกพื้นที่ไปถึงระดับอำเภอและตำบล มีหน่วยงานวิจัยนโยบายและระบบสาธารณสุขที่มีศักยภาพ มีศักยภาพในการบริหารระบบสาธารณสุข และมีระบบฐานข้อมูลทะเบียนราษฏร์ที่พร้อมใช้งาน
 
               การออกแบบระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญด้านการเงินการคลัง การอภิบาลระบบ โครงสร้างองค์กรและการบริหารจัดการ กล่าวคือ ทำให้เกิดองค์กร ความสัมพันธ์ และวิธีการทำงานแบบใหม่ โดยตั้งใจใช้กลไกการเงินไปเสริมความเข้มแข็งของระบบสาธารณสุขเน้นเบนความสำคัญไปสู่ระบบบริการปฐมภูมิ เพิ่มประสิทธิภาพ ความโปร่งใสการตอบสนองต่อประชาชน และความรับผิดชอบ โดยการดึงทุกภาคส่วนให้เข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบาย และอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์จากงานวิจัย เป็นเครื่องมือสำคัญในการแสวงหาการสนับสนุนและทัดทานแรงต้านในการปฏิรูปจากผู้มีส่วนได้เสียบางกลุ่ม
 
               ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องเผชิญกับอุปสรรคความท้าทายในการปฏิรูปที่ผ่านมาที่ยังไม่ลงตัวซึ่งต้องการปฏิรูปใหม่อีกรอบในช่วงทศวรรษต่อๆไป โดยต้องใช้หลักฐานเชิงประจักษ์เป็นตัวนำ โดยประเด็นการปฏิรูปซึ่งยังไม่ลงตัว คือ การบริหารระบบการแยกบทบาทระหว่างผู้ซื้อและผู้ให้บริการ การซื้อบริการอย่างมีกลยุทธ์และการจัดสรรทรัพยากรอย่างเป็นธรรม และการผสานเพื่อลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนประกันสุขภาพนอกจากนั้นความยั่งยืนของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังต้องพัฒนาระบบและนวัตกรรมที่เหมาะสมเพื่อรองรับการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ที่จะเกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงด้านประชากร เทคโนโลยี ความคาดหวังของประชาชนและการแสวงหากำไรของการค้าในระบบบริการสาธารณสุข
 
               คณะผู้เชี่ยวชาญต่างประเทศอาศัยความรู้ที่ได้จากการประเมินครั้งนี้ให้ข้อเสนอแนะเพื่อความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในช่วงทศวรรษหน้าดังนี้
               1. ดำรงไว้และขยายการปกป้องครัวเรือนจากภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล เพื่อลดการจ่ายเมื่อไปใช้บริการ และป้องกันภาระค่าใช้จ่ายที่อาจทำให้ล้มละลายและยากจน โดยเฉพาะในบริบทที่มีการขยายตัวอย่างรวดเร็วของสถานพยาบาลภาคเอกชนและประกันสุขภาพเอกชน
               2. พัฒนาการผสานเพื่อลดความเหลื่อมล้ำระหว่างระบบประกันสุขภาพต่างๆ เพิ่มขึ้น เพื่อไม่ให้ผู้ให้บริการเลือกปฏิบัติ เพิ่มประสิทธิภาพการบริหารระหว่างกองทุน และมีการเชื่อมต่อสิทธิจากสิทธิหนึ่งไปยังอีกสิทธิหนึ่งเมื่อมีการเปลี่ยนสิทธิของสมาชิก อย่างน้อยต้องให้ระบบมีมาตรฐานเดียวกันในด้านสิทธิประโยชน์ ระบบข้อมูล วิธีจ่ายที่เป็นมาตรฐานและอัตราเดียวกัน ระบบการเรียกเก็บค่าบริการ และระบบตรวจสอบ มีการศึกษาหาหลักฐานเชิงประจักษ์ในจุดแข็งและจุดอ่อนของแต่ละระบบเพื่อหาทางในการผสานลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุน
               3. ระบบการแยกบทบาทระหว่างผู้ซื้อและผู้ให้บริการนั้นยังทำงานได้ไม่ดี (จากการที่กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ให้บริการรายเดียวในชนบท) จึงจำเป็นต้องหาระบบใหม่ที่มีลักษณะเป็นพันธมิตรระยะยาวที่มีประสิทธิผลระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและกระทรวงสาธารณสุขเพื่อจัดการกับปัญหาความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการระหว่างพื้นที่ต่างๆ ควรศึกษาว่าระบบการซื้อและให้บริการในพื้นที่ลักษณะพันธมิตร (local commissioning) จะมีประสิทธิผลดีกว่าการให้จังหวัดซื้อบริการหรือไม่ โดยเฉพาะบริการปฐมภูมิ
               4. หาความสมดุลย์ระหว่างประสิทธิภาพเชิงขนาด (scale efficiency) กับศักยภาพในการสร้างความรับผิดชอบและการตอบสนองต่อประชาชนในกรณีกระจายอำนาจ แม้ภารกิจบางประการของ สปสช. จำเป็นต้องมีการรวมศูนย์ แต่ในระดับพื้นที่จำเป็นต้องมีความยืดหยุ่น และต่อรองระหว่างผู้มีส่วนได้เสียต่างๆ เพื่อจัดการกับปัญหาอุปสรรคและความท้าทายต่างๆตลอดจนตกลงในวิธีการดำเนินงาน และสร้างความร่วมมือในการนำนโยบายไปสู่เป้าประสงค์
               5. พัฒนาศักยภาพของระบบบริการสาธารณสุขระดับอำเภอให้สามารถให้บริการได้อย่างรอบด้าน และพัฒนาระบบส่งต่อให้มีประสิทธิภาพ เสริมศักยภาพของกระทรวงสาธารณสุขในการพัฒนานโยบายด้านกำลังคนเพื่อเพิ่มกำลังคนในระดับอำเภอ โดยเฉพาะการสร้างมาตรฐานของการให้ค่าตอบแทนและสิทธิประโยชน์ต่างๆ แก่บุคลากรที่ว่าจ้างในพื้นที่
               6. กระทรวงสาธารณสุขต้องเป็นแกนนำและอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์ในการกำหนดนโยบายกระจายและจัดสรรบุคลากรให้เป็นธรรมแก่พื้นที่ต่างๆ เนื่องจากเงินเดือนเป็นองค์ประกอบสำคัญในงบประมาณระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า หากบุคลากรมีการกระจายอย่างเป็นธรรมมากขึ้น จะทำให้การซื้อบริการอย่างมีกลยุทธ์มีประสิทธิผลมากขึ้น
               7. ลดการใช้บริการในโรงพยาบาลใหญ่โดยหาแนวทางใหม่ๆ เพิ่มการลงทุนในการป้องกันปฐมภูมิด้วยการให้ความสำคัญกับปัจจัยด้านสังคมที่มีผลกระทบต่อสุขภาพมากขึ้น
               8. เพิ่มความเชื่อมั่นต่อระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยเพิ่มความเข้มแข็งในการกำกับด้านคุณภาพบริการ พัฒนาระบบการบริหารโรงพยาบาลทุกระดับ ทำให้ผู้ให้บริการต้องรับผิดชอบและเพิ่มการเข้าถึงข้อมูลของหน่วยบริการ และป้องกันการเรียกเก็บที่ไม่ถูกต้อง
               9. เพิ่มความเข้มแข็งของกลไกการอภิบาลระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าโดยทำให้ระบบมีความเป็นตัวแทนมากขึ้น โปร่งใส รับผิดชอบต่อสังคมและสำคัญที่สุดคือป้องกันผลประโยชน์ที่ทับซ้อนของสมาชิกในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพิ่มบทบาทตัวแทนของภาคประชาสังคมและภาคชุมชน และแต่งตั้งกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิที่มิได้มาจากราชการเพิ่มขึ้นเพื่อให้การตัดสินใจต่างๆ อิงกับหลักฐานเชิงประจักษ์มากขึ้นและป้องกันการแทรกแซงทางการเมือง
               10. พัฒนาศักยภาพองค์กรในการประเมินเทคโนโลยีอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ข้อมูลในการซื้อบริการหรือเทคโนโลยีที่มีประสิทธิภาพ อันเป็นการเพิ่มผลตอบแทนต่อเม็ดเงินที่ใช้
               11. ร่วมกับสำนักงานสถิติแห่งชาติ ในการผลิตข้อมูลจากการสำรวจครัวเรือนซึ่งเป็นตัวแทนระดับประเทศในด้านผลกระทบของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อครัวเรือน พัฒนาระบบการติดตามประเมินระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีประสิทธิผล พัฒนาระบบข้อมูลรายงานและฐานข้อมูลการใช้บริการให้มีความถูกต้องและใช้ได้ดีขึ้นในการบริหารระบบโดยเฉพาะข้อมูลด้านผลลัพธ์การให้บริการ พัฒนาตัวชี้วัดและมาตรวัดเทียบเคียงเพื่อประเมินคุณภาพบริการที่จัดแก่ผู้มีสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ การเข้าถึงเทคโนโลยี และการป้องกันปฐมภูมิและทุติยภูมิของกลุ่มโรคเรื้อรังที่สำคัญ
 
______________________________
1 การประเมินผลอิสระของผู้เชี่ยวชาญต่างประเทศต่อระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทยในช่วงศตวรรษแรก (.. 2545-2554)


เข้าชม : 8121



<